Determinantes sociales de la salud

Qué son los determinantes sociales

La Organización Mundial de la Salud (OMS) entiende por determinantes sociales las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el propio sistema sanitario.¹ La definición recoge una evidencia que la experiencia común confirma: dos personas con la misma herencia genética enferman de manera distinta si una vive en un hogar estable, con alimento, trabajo y cuidados, y la otra en la miseria, el aislamiento o el desorden moral.

Estos determinantes no suprimen la biología, la herencia ni la libertad personal. Las enmarcan. Un niño que crece en una vivienda húmeda y hacinada, con una alimentación deficiente y sin el cuidado de unos padres presentes, parte con una desventaja que ninguna consulta médica posterior compensa del todo.

Las causas de las causas

La medicina clínica trata las enfermedades cuando ya han aparecido. El estudio de los determinantes sociales pregunta por qué aparecen y a quién golpean con más frecuencia. Los especialistas hablan por eso de «las causas de las causas»: tras la adicción, la obesidad o la hipertensión de una persona suelen encontrarse la ruptura familiar, la precariedad del trabajo, la ignorancia, la soledad o el vacío espiritual.

Visión cristiana de la salud

La palabra salud procede del latín salus, que significa también salvación. La coincidencia no es casual para la fe cristiana: el Hijo de Dios se hizo hombre para sanar al hombre entero, en el cuerpo y en el alma. La Iglesia no reduce la salud a la ausencia de enfermedad ni a un bienestar material. La entiende como parte de la vocación de la persona a la vida plena con Dios, de modo que cuida el cuerpo sin hacer de él un ídolo y atiende el sufrimiento sin olvidar el destino eterno.

Antecedentes

La relación entre las condiciones de vida y la enfermedad ya aparece en el siglo XIX. En 1848, el médico alemán Rudolf Virchow estudió una epidemia de tifus en la Alta Silesia y concluyó que sus raíces estaban en la miseria, la mala vivienda y la falta de instrucción de la población. La Iglesia ya había intervenido en el debate sobre las condiciones de vida de los trabajadores con la encíclica Rerum novarum, en la que León XIII defendió la dignidad del obrero, su derecho a un descanso adecuado, a un trabajo proporcionado a sus fuerzas y a un salario con el que mantener honradamente a su familia, y protegió al mismo tiempo la propiedad privada y la autoridad del padre de familia.²

La ciencia contemporánea

• 1974, Informe Lalonde. El ministro de Sanidad de Canadá, Marc Lalonde, propuso entender la salud como resultado de cuatro elementos: la biología humana, el medio ambiente, los estilos de vida y la organización de la asistencia sanitaria, y llamó la atención sobre el desequilibrio entre el gasto en asistencia y la atención a los otros tres.³
• Estudios Whitehall. Las investigaciones sobre funcionarios británicos, iniciadas en los años sesenta del siglo XX y dirigidas después por el epidemiólogo Michael Marmot, comprobaron que la salud empeora de modo escalonado a medida que desciende la categoría laboral, también entre personas con empleo estable y acceso a la atención médica.¹
• 2005-2008, Comisión de la OMS. Presidida por Marmot, reunió la evidencia científica disponible en un informe final publicado en 2008 con el título Subsanar las desigualdades en una generación.¹

El modelo de Dahlgren y Whitehead

El esquema propuesto en 1991 por Göran Dahlgren y Margaret Whitehead dibuja los determinantes como capas concéntricas alrededor de la persona. En el centro están la edad, el sexo y los factores constitucionales; después, los estilos de vida; más allá, las redes familiares y comunitarias; a continuación, las condiciones de vida y de trabajo (producción de alimentos, educación, ambiente laboral, agua y saneamiento, servicios sanitarios y vivienda); y, en la capa exterior, las condiciones económicas, culturales y ambientales generales.⁴

La imagen muestra que las decisiones personales ocupan un espacio real, pero que el entorno familiar y social amplía o reduce las posibilidades de cada uno. Desde la fe, esta realidad se interpreta como una invitación a la responsabilidad personal y a la caridad: cada persona responde de su propia vida y, a la vez, responde de los hermanos que Dios pone a su cuidado.

La salud según la posición social

La salud no divide a la población en pobres enfermos y ricos sanos. Mejora de forma continua a lo largo de la escala social: cada grupo suele gozar de mejor salud que el situado un escalón por debajo. Esta observación indica que la desventaja no afecta solo a quienes viven en la miseria extrema, sino a una parte amplia de la sociedad.

Cifras

El informe de la Comisión de la OMS recogió datos que ilustran la magnitud del problema:

• Un niño nacido en el barrio glasgowés de Calton vive, de media, 28 años menos que otro nacido a pocos kilómetros, en Lenzie.
• Una niña nacida en Lesotho tiene una esperanza de vida 42 años inferior a la de una niña nacida en Japón.
• El riesgo de morir durante el embarazo o el parto es de 1 entre 17 400 en Suecia y de 1 entre 8 en Afganistán.¹

El curso de la vida

Las ventajas y las desventajas se acumulan a lo largo de la existencia. Las circunstancias del embarazo y de la primera infancia marcan el desarrollo físico, afectivo y cognitivo; la escolarización, el primer empleo, la formación de una familia y la jubilación suponen etapas en las que unas y otras se refuerzan. Por eso el cuidado de la madre y del niño desde la concepción, y el calor de un hogar estable en los primeros años, figuran entre los factores más decisivos para la salud de toda una vida.

La familia y el matrimonio

La familia constituye el primer entorno de salud. En ella el niño recibe alimento, afecto, normas, hábitos de higiene, educación en la fe y los primeros cuidados en la enfermedad. Un matrimonio estable, abierto a los hijos, protege la salud de los esposos y de la prole; en la ancianidad, la familia sigue siendo el primer lugar de cuidado. La ruptura familiar, la soledad no deseada y el abandono de los mayores figuran entre los factores de riesgo más graves. La Iglesia reclama por eso el respeto a la familia fundada en el matrimonio, a su autonomía y a su misión educadora.⁵

Renta y pobreza

La renta condiciona el acceso a una alimentación adecuada, a una vivienda digna, a la calefacción, al transporte y a los cuidados. La pobreza prolongada genera, además, inseguridad y estrés crónico que deterioran la salud física y mental. El efecto no se limita a quienes están por debajo del umbral de la pobreza: cada tramo de ingresos ofrece resultados mejores que el inferior.

Trabajo y descanso

El desempleo, la precariedad, los turnos extenuantes y los accidentes laborales dañan la salud. Un trabajo honrado, estable, con una remuneración justa y con tiempo de descanso, la protege. La tradición cristiana vincula el descanso semanal al domingo, día del Señor, que ofrece al hombre tiempo para el culto, la familia, la alegría y el reposo del cuerpo y del espíritu.⁶

Educación

La educación influye en la salud porque abre el acceso a empleos más estables, desarrolla la capacidad de comprender la información sanitaria y forma el carácter. Las virtudes humanas que la educación cristiana cultiva, como la templanza, la prudencia y la fortaleza, tienen efectos directos sobre la salud: moderan el uso del alcohol, del tabaco y de otras sustancias, y ayudan a vivir con orden.⁷ La instrucción de las madres, en particular, guarda una relación estrecha con la supervivencia y el desarrollo de los hijos.

Vivienda y entorno

La humedad, el frío, el hacinamiento y la inseguridad de no tener un hogar estable dañan la salud. El barrio influye mediante la seguridad, la existencia de espacios verdes, de comercios con alimentos frescos y la calidad de las relaciones entre vecinos.

Alimentación

El hambre y la desnutrición persisten en amplias regiones del mundo, mientras que en otras la mala alimentación se manifiesta en obesidad y enfermedades crónicas ligadas a dietas pobres y a la falta de sobriedad. La tradición cristiana ha cultivado la sobriedad, el ayuno y la abstinencia como medios de santificación que favorecen también el dominio de uno mismo y el equilibrio del cuerpo.

Ambiente

La contaminación del aire, la mala calidad del agua, la falta de saneamiento y los residuos tóxicos provocan enfermedades y muertes prematuras. Sus efectos recaen con más dureza sobre quienes viven en zonas degradadas y carecen de medios para protegerse o trasladarse. La Iglesia pide cuidar la creación como obra de Dios y como casa común del género humano.⁸

Comunidad, vida espiritual y práctica religiosa

La pertenencia a una comunidad que sostiene, da sentido y alienta la esperanza protege frente al aislamiento. Un estudio con más de setenta y cuatro mil enfermeras estadounidenses, seguidas durante dieciséis años, observó que las mujeres que asistían a servicios religiosos más de una vez por semana tenían un riesgo de morir un 33% inferior al de las que nunca asistían.⁹ El dato procede de un estudio de observación y no permite atribuir el efecto a una causa única. Tampoco convierte la práctica religiosa en un tratamiento, porque la fe se busca por Dios y no por sus beneficios sanitarios. Sin embargo, la oración, los sacramentos, la vida parroquial y el servicio al prójimo configuran un entorno que contribuye a la salud integral de la persona.

Acceso a la atención sanitaria

La cercanía de los servicios, la ausencia de barreras económicas y la calidad de la atención influyen en los resultados sanitarios. Cuando el paciente debe pagar de su bolsillo una parte importante del coste, la enfermedad puede empujar a una familia a la pobreza.

La salud como don y tarea

La Escritura presenta al ser humano creado a imagen y semejanza de Dios (Gn 1,27), con una dignidad que abarca el cuerpo y el alma. El Catecismo de la Iglesia Católica enseña que la vida y la salud física son bienes preciosos confiados por Dios, que cada persona debe cuidar razonablemente, teniendo en cuenta las necesidades de los demás y el bien común. Añade que el cuidado de la salud de los ciudadanos requiere la ayuda de la sociedad para lograr las condiciones de existencia que permiten crecer y madurar: alimento y vestido, vivienda, atención sanitaria, enseñanza básica, empleo y asistencia social.¹⁰

Esa enumeración coincide, casi punto por punto, con lo que la salud pública contemporánea llama determinantes sociales. El mismo Catecismo precisa que la moral exige respetar la vida corporal sin convertirla en un valor absoluto, y rechaza el culto neopagano al cuerpo y al éxito físico.¹⁰

La enfermedad y el pecado original

La fe cristiana enseña que la enfermedad, el dolor y la muerte entraron en la historia humana como consecuencia del pecado original. El Catecismo describe la miseria humana, bajo sus múltiples formas (indigencia material, opresión injusta, enfermedades del cuerpo y del espíritu, y por último la muerte), como signo manifiesto de la debilidad congénita del hombre tras el primer pecado y de su necesidad de salvación.¹¹ Por eso la Iglesia combate la enfermedad con todos los medios de la medicina y de la caridad, y a la vez anuncia que solo Cristo vence el mal en su raíz.

Cristo médico de los cuerpos y de las almas

Los evangelios muestran a Jesús recorriendo ciudades y aldeas «curando toda enfermedad y toda dolencia» (Mt 9,35), anunciando la buena noticia a los pobres (Lc 4,18) y confiando esa misma misión a los Doce (Lc 9,2). La Iglesia conserva este mandato en el sacramento de la unción de los enfermos (St 5,14-15). En el juicio final, Cristo se identifica con quien sufre: «estuve enfermo y me visitasteis» (Mt 25,36).

La parábola del buen samaritano (Lc 10,25-37) enseña que el prójimo es quien se hace cargo del herido del camino. Juan Pablo II vio en ella una síntesis del evangelio del sufrimiento y enseñó que el dolor unido a la Pasión de Cristo adquiere un valor redentor.¹² El relato incluye además un detalle valioso para este tema: el samaritano no se limita a vendar al herido, sino que paga la posada y garantiza los cuidados posteriores, de modo que atiende las condiciones concretas de la curación.

La caridad hacia el pobre y el enfermo

La Biblia asocia con frecuencia la pobreza con la enfermedad. Lázaro, el mendigo que yace a la puerta del rico, está hambriento y cubierto de llagas (Lc 16,19-31), y el rico recibe condena por su indiferencia, no por una maldad activa. El profeta Isaías vincula el verdadero culto con partir el pan con el hambriento y acoger al pobre sin techo (Is 58,6-10). Santiago denuncia la fe que se contenta con desear paz y abrigo al hermano desnudo sin darle lo necesario para el cuerpo (St 2,15-16).

La comunidad cristiana primitiva

Los Hechos de los Apóstoles describen una comunidad en la que «no había entre ellos ningún necesitado» (Hch 4,34) y en la que la atención a las viudas desatendidas dio origen al ministerio de los siete (Hch 6,1-6). Benedicto XVI reconoció en ese episodio el origen de la diaconía, el servicio de la caridad, que forma parte esencial de la misión de la Iglesia junto con el anuncio de la Palabra y la celebración de los sacramentos.¹³

Salud y condiciones de vida

El magisterio contemporáneo enlaza la salud con las condiciones de la vida social mucho antes de que la expresión «determinantes sociales» se generalizara:

• Juan XXIII incluyó entre los derechos de la persona los medios necesarios para un nivel de vida digno (alimento, vestido, vivienda, descanso y asistencia médica) y la seguridad en caso de enfermedad, invalidez, vejez o paro.¹⁴
• El Concilio Vaticano II colocó entre las ofensas a la dignidad humana las condiciones infrahumanas de vida, junto con el aborto, la eutanasia y otros atentados contra la vida.¹⁵
• Pablo VI describió el desarrollo auténtico como el paso de condiciones menos humanas a condiciones más humanas, que alcanza al hombre entero y no solo a su bienestar material.¹⁶
• Juan Pablo II consideró la asistencia sanitaria, especialmente en caso de accidente laboral, parte de las prestaciones que la justicia exige a favor del trabajador y de su familia.¹⁷
• El Catecismo reprueba las desigualdades escandalosas que afectan a millones de personas, por contrarias al Evangelio.¹⁸

La vida humana, primer bien de la salud

La Iglesia enseña que la vida humana es sagrada desde la concepción hasta la muerte natural.¹⁹ Ninguna política sanitaria que suprima la vida del niño no nacido o del enfermo terminal puede llamarse promoción de la salud. La atención a la madre embarazada, al niño en gestación, al anciano y al moribundo, mediante los cuidados paliativos y el acompañamiento espiritual, forma parte esencial de la misión de la Iglesia ante la enfermedad.²⁰

El pecado personal y el desorden moral

La Iglesia no atribuye los males de la salud solo a las circunstancias externas. Las conductas desordenadas, como la intemperancia, las adicciones o el abandono de los deberes familiares, perjudican a quien las practica y a quienes le rodean. El Catecismo recuerda que la virtud de la templanza lleva a evitar los excesos con la comida, el alcohol, el tabaco y las medicinas, y condena la producción y el tráfico de drogas como práctica gravemente contraria a la ley moral.⁷ La conversión personal y la reforma de las costumbres son, por tanto, condición indispensable de una sociedad más sana.

Magisterio reciente sobre la salud

La Iglesia ha reflexionado de forma específica sobre la salud. En 1992, san Juan Pablo II instituyó la Jornada Mundial del Enfermo, que se celebra cada 11 de febrero, memoria de Nuestra Señora de Lourdes.²¹ La Carta de los Agentes Sanitarios recuerda a médicos, enfermeros y demás profesionales su responsabilidad en el servicio al enfermo y en el uso justo de los recursos.²² La exhortación Dilexi te, de León XIV, subraya que la presencia cristiana junto a los enfermos muestra que la salvación no consiste en una idea abstracta, sino en una acción concreta.²³

Dignidad de la persona

Toda persona posee una dignidad que no depende de su renta, su origen ni su salud, porque nace de haber sido creada a imagen de Dios. Esta convicción obliga a considerar inaceptable que la pobreza o el abandono condenen a morir antes de tiempo a quienes la sociedad puede socorrer.

Bien común

El Concilio definió el bien común como el conjunto de condiciones de la vida social que permiten a las asociaciones y a cada uno de sus miembros alcanzar con mayor plenitud y facilidad su propia perfección.²⁴ El Compendio de la Doctrina Social de la Iglesia enumera entre sus exigencias la prestación de los servicios esenciales para todos, entre ellos la alimentación, la vivienda, el trabajo, la educación, el transporte y la salud.²⁵ Desear el bien común y esforzarse por alcanzarlo constituye, según Benedicto XVI, una exigencia de justicia y de caridad.²⁶

Subsidiariedad

Ninguna instancia superior debe absorber lo que las personas y los grupos inferiores pueden realizar con sus propias fuerzas, pero tampoco debe abandonarlos cuando necesitan ayuda.²⁷ Juan Pablo II advirtió que un Estado asistencial que sustituye a la sociedad provoca la pérdida de energías humanas y el aumento desmesurado de los aparatos públicos.²⁷ La familia, las asociaciones, las parroquias, las instituciones sanitarias y las obras de caridad actúan como protagonistas de la salud, y el Estado las apoya y las completa.

Destino universal de los bienes y propiedad privada

Dios ha destinado la tierra y cuanto contiene al uso de todos los hombres, y la propiedad privada, legítima y necesaria para la libertad de la persona y de la familia, posee por naturaleza una dimensión social.²⁸ San Juan Crisóstomo lo expresó con crudeza: no dar a los pobres lo que les corresponde equivale a robarles y a quitarles la vida.¹¹ La limosna y las obras de misericordia son la respuesta cristiana a esta enseñanza.

Justicia y caridad

La justicia es la virtud moral que consiste en la constante y firme voluntad de dar a Dios y al prójimo lo que les es debido.²⁹ La caridad la supera y la perfecciona: Benedicto XVI enseñó que el orden justo de la sociedad es tarea principal de la política, mientras que la Iglesia, sin sustituirla, colabora mediante la purificación de la razón y el servicio concreto a quien sufre.¹³

Solidaridad

La solidaridad es la determinación firme y perseverante de empeñarse por el bien de todos y de cada uno, porque todos somos verdaderamente responsables de todos.³⁰ El Catecismo la presenta como una exigencia directa de la fraternidad humana y cristiana.¹⁸ Aplicada a la salud, exige acompañar al enfermo, repartir entre la comunidad las cargas de la enfermedad y proteger a quienes no pueden protegerse por sí mismos.

Amor preferencial por los pobres

Juan Pablo II lo describió como una forma especial de primacía en el ejercicio de la caridad cristiana, de la que da testimonio toda la tradición de la Iglesia.³⁰ León XIV precisa que esa preferencia no supone exclusivismo ni discriminación hacia otros grupos.²³ En materia de salud, el amor preferencial por los pobres sitúa en primer lugar a quienes padecen mayor carga de enfermedad y disponen de menos recursos para afrontarla.

Los primeros siglos

La atención a los enfermos y a los pobres forma parte de la identidad cristiana desde el principio. San Cipriano exhortó a los cristianos de Cartago a no abandonar a los apestados durante la epidemia del siglo III.²³ San Basilio fundó en Cesarea de Capadocia, hacia el año 370, un amplio complejo asistencial que atendía a enfermos, pobres y viajeros, y la romana Fabiola abrió a finales del siglo IV un hospital en Roma. La Regla de san Benito ordena cuidar a los enfermos antes que cualquier otra tarea y servirlos como a Cristo en persona.³¹

Órdenes hospitalarias y santos de la caridad

Los siglos posteriores multiplicaron las fundaciones. San Juan de Dios abrió hacia 1539 un hospital en Granada que acogía a todos sin distinción de condición social o económica, y de su ejemplo nació la Orden Hospitalaria. San Camilo de Lelis pidió servir a los enfermos con el afecto de una madre que cuida de su único hijo enfermo.²³ San Vicente de Paúl y santa Luisa de Marillac fundaron en 1633 las Hijas de la Caridad. San José Benito Cottolengo levantó en Turín, en el siglo XIX, la Pequeña Casa de la Divina Providencia para los enfermos rechazados por otras instituciones. San Damián de Molokai entregó su vida a los leprosos, y santa Teresa de Calcuta atendió a moribundos abandonados en las calles.

Los hospitales católicos continúan hoy ese legado y constituyen uno de los signos visibles de una Iglesia que se arrodilla junto al leproso, el niño desnutrido o el moribundo anónimo.²³

La herencia hispánica

España aportó a esta historia instituciones pioneras. En Valencia, a partir del sermón del mercedario Joan Gilabert Jofré en 1409, nació el Hospital de los Inocentes, Locos y Orates, una de las primeras instituciones de Europa dedicadas al cuidado de los enfermos mentales. La Orden de San Juan de Dios, nacida en Granada, llevó su modelo hospitalario a Europa y a América. Actualmente, Cáritas, las órdenes hospitalarias, las congregaciones de vida consagrada y numerosos centros sociosanitarios católicos atienden a personas con enfermedad, pobreza o soledad, y la pastoral de la salud acompaña a enfermos, familias y profesionales en hospitales y parroquias.

La familia y la parroquia

La familia cristiana es la primera escuela de salud: enseña la templanza, el orden, el trabajo y el cuidado de los enfermos y de los mayores. La parroquia, por su parte, sostiene a quienes sufren mediante la visita a los enfermos, la comunión llevada a los hogares, la unción de los enfermos, los grupos de caridad y el acompañamiento de las personas solas.

Los profesionales sanitarios

Médicos, enfermeros y demás profesionales desempeñan una vocación de servicio al enfermo. Su trabajo incluye la atención clínica, pero también la mirada sobre las circunstancias de vida que explican la enfermedad: la pobreza, la soledad, el trabajo o la vivienda del paciente. La conciencia recta les exige defender la vida en todas sus etapas y practicar la medicina como servicio a la persona entera.²²

Los poderes públicos

El Estado tiene el deber de proteger la vida, favorecer a la familia, fomentar el trabajo digno, asegurar el acceso a la asistencia sanitaria de quienes no pueden costearla y respetar la iniciativa de las instituciones privadas y de la Iglesia, conforme al principio de subsidiariedad.²⁷

Cada creyente

Todo cristiano puede contribuir mediante gestos concretos: visitar a un enfermo, acompañar a un anciano solo, colaborar con una obra de caridad, cuidar de su propia salud con sobriedad, practicar la justicia en su trabajo y participar de manera responsable en la vida pública. Las obras de misericordia corporales, entre las que se cuenta visitar a los enfermos, siguen siendo la forma más directa de actuar sobre las condiciones que enferman al prójimo.¹¹

El estudio de los determinantes sociales confirma con datos lo que la tradición cristiana enseña desde sus orígenes: la persona no vive aislada, sino inserta en una familia y en una comunidad cuyas costumbres y condiciones pueden favorecer o dañar su vida. La Iglesia no ofrece una técnica sanitaria, sino una visión completa del hombre. Reconoce que la salud es un bien precioso, que su cuidado es un deber ante Dios, y que la caridad cristiana no se limita a aliviar el sufrimiento, sino que procura sanar sus causas y llevar al enfermo a Cristo.

La enfermedad y la muerte no tienen la última palabra. Cristo resucitado ofrece al creyente la salud plena de la vida eterna, y María, Salud de los enfermos, acompaña a la Iglesia en su servicio a quienes sufren. La mirada del Señor sobre el enfermo y el pobre sigue siendo el criterio decisivo: lo que se hace con los más pequeños, se hace con él.