Sedación paliativa

La sedación paliativa forma parte de los cuidados paliativos, cuyo objetivo consiste en aliviar el sufrimiento físico, psicológico, afectivo y espiritual, acompañando al enfermo durante las etapas más dolorosas o avanzadas de una enfermedad. Estos cuidados no pretenden curar siempre la enfermedad, sino mejorar tanto como sea posible la calidad de vida y el bienestar del paciente.²

La sedación utiliza medicamentos analgésicos o sedantes capaces de reducir la conciencia. La profundidad de la sedación puede variar:

• Sedación ligera, que disminuye la ansiedad o la percepción del dolor sin eliminar por completo la comunicación.
• Sedación intermitente, aplicada durante periodos concretos, con posibilidad de recuperar cierto grado de lucidez.
• Sedación profunda, que puede producir una pérdida prolongada o completa de la conciencia.
• Sedación paliativa profunda en fase terminal, reservada para situaciones de sufrimiento grave, próximo al momento de la muerte y resistente a otras intervenciones terapéuticas.³

La finalidad propia de la sedación paliativa no consiste en provocar la muerte, sino en controlar síntomas que el paciente no puede soportar por otros medios. La intención, la elección de los fármacos, la dosis y las circunstancias clínicas distinguen esta práctica de la eutanasia.

La medicina paliativa expresa una forma de cuidado humano y cristiano. El enfermo no recibe únicamente tratamiento técnico, sino también compañía, apoyo afectivo y asistencia espiritual. La Iglesia considera que nadie debe quedar abandonado ante el dolor, la soledad o el miedo a morir.⁴

La atención paliativa puede incluir:

• Tratamiento del dolor físico.
• Control de la dificultad respiratoria, la angustia u otros síntomas graves.
• Atención psicológica.
• Acompañamiento familiar.
• Asistencia espiritual y religiosa.
• Ayuda para afrontar la proximidad de la muerte.

La presencia de una enfermedad terminal no elimina la dignidad de la persona ni reduce al paciente a su diagnóstico. La asistencia debe respetar su condición de ser humano hasta la muerte natural.

La sedación paliativa puede ser moralmente aceptable cuando concurren varias condiciones. La intervención debe responder a una indicación clínica seria, orientarse al alivio del sufrimiento y aplicar una dosis proporcionada a la intensidad de los síntomas.⁵

Síntomas graves y refractarios

La sedación debe reservarse para síntomas graves que no puedan controlarse adecuadamente con otros tratamientos razonables. Por tanto, constituye el último recurso terapéutico, después de haber agotado las medidas proporcionadas disponibles.

El equipo médico debe valorar previamente:

• La naturaleza y gravedad del síntoma.
• Las terapias ya utilizadas.
• La posibilidad real de aplicar tratamientos alternativos.
• La proporcionalidad entre el sufrimiento y la intensidad de la sedación.
• El pronóstico del paciente.
• La proximidad de la muerte.
• La voluntad del enfermo.

La sedación no debe emplearse por comodidad del personal sanitario, para acelerar la organización de los cuidados, para evitar la comunicación con el enfermo o para eliminar a una persona considerada una carga.

Proporcionalidad

La dosis debe corresponder a la intensidad del sufrimiento. La administración indiscriminada o excesiva de sedantes contradice la finalidad paliativa y puede ocultar una intención eutanásica. Juan Pablo II pidió evitar las dosis masivas administradas con el propósito de causar la muerte.⁵

El principio de proporcionalidad exige emplear únicamente los medios necesarios para alcanzar el alivio buscado. Si una sedación ligera controla el síntoma, no resulta moralmente justificado administrar una sedación profunda.

Consentimiento informado

Siempre que sea posible, el paciente debe recibir información comprensible sobre:

• El motivo de la sedación.
• El grado previsible de pérdida de conciencia.
• La duración probable.
• Las alternativas disponibles.
• Los efectos esperados.
• La posibilidad de perder la capacidad de comunicarse o de despedirse.

La Iglesia considera especialmente relevante el consentimiento informado del enfermo para la sedación paliativa profunda en fase terminal.¹

Cuando el paciente ya no puede expresar su voluntad, los profesionales y la familia deben procurar respetar sus deseos previamente manifestados y su bien integral. La decisión no debe basarse únicamente en el interés de terceros.

La pérdida de conciencia puede impedir que el paciente hable con sus familiares, pida perdón, reciba el consuelo de sus seres queridos, ordene asuntos importantes o participe conscientemente en su preparación religiosa para la muerte.

Por este motivo, antes de iniciar una sedación profunda conviene comprobar si el enfermo tiene asuntos espirituales, familiares o morales pendientes. Cuando el estado clínico lo permita, deben facilitarse:

• La conversación con los familiares.
• La reconciliación y el perdón.
• La despedida de las personas queridas.
• La recepción consciente de los sacramentos, según corresponda.
• La expresión de últimas voluntades.
• La oración y el acompañamiento pastoral.

La enseñanza católica sostiene que el enfermo debe poder cumplir, en la medida de lo posible, sus deberes morales y familiares y prepararse conscientemente para el encuentro definitivo con Dios.⁵

Por ello, la sedación debe evitarse mientras la lucidez resulte necesaria para resolver esos asuntos, salvo que el dolor u otro síntoma grave sea absolutamente inmanejable y no admita una demora razonable. La sedación no debe privar al moribundo de la conciencia sin un motivo grave.³

La preparación espiritual no significa imponer al enfermo una determinada manera de vivir el dolor. Algunas personas pueden integrar cristianamente el sufrimiento y ofrecerlo a Dios; otras necesitan un alivio farmacológico intenso. La Iglesia admite la sedación como parte del cuidado, incluso cuando el paciente posee una profunda vida espiritual.¹

La valoración moral de la sedación paliativa puede explicarse mediante el principio del doble efecto. Una misma acción puede producir un efecto bueno buscado y otro efecto negativo previsto pero no querido, siempre que concurran determinadas condiciones morales.

En la sedación paliativa pueden distinguirse:

Efecto directo

El efecto directo consiste en disminuir la conciencia para aliviar un dolor o síntoma grave. Este efecto es el objetivo inmediato de la intervención y constituye el bien terapéutico que se pretende alcanzar.

La sedación resulta moralmente lícita cuando el médico administra el fármaco para controlar el sufrimiento, no para producir la muerte. La intención debe permanecer orientada al cuidado del paciente.⁶

Efecto indirecto

El efecto indirecto consiste en un posible acortamiento de la vida, especialmente cuando la situación clínica es terminal y determinados medicamentos pueden deprimir funciones vitales. La muerte puede resultar prevista, pero no debe constituir ni el fin buscado ni el medio utilizado para conseguir el alivio.

La Comisión Teológica Internacional explica que el posible adelantamiento de la muerte puede considerarse un efecto indirecto de la terapia paliativa cuando la dosis responde al control de los síntomas y no a la terminación activa de la vida.⁷

Para que esta actuación pueda considerarse moralmente lícita, deben cumplirse estas condiciones:

1. La acción médica debe ser buena o al menos moralmente legítima: aliviar un sufrimiento grave.
2. El efecto malo no debe constituir el medio para alcanzar el efecto bueno: el alivio no puede lograrse matando al paciente.
3. La muerte no debe ser querida: ni como finalidad ni como instrumento.
4. Debe existir una razón proporcionalmente grave: un sufrimiento intenso y refractario.
5. La dosis y el tratamiento deben ajustarse a la necesidad clínica.

Si el profesional administra una dosis con el propósito de causar la muerte, la acción deja de ser sedación paliativa y adquiere carácter eutanásico, aunque el paciente padezca dolor.

La eutanasia consiste en una acción u omisión que causa la muerte por intención directa de eliminar el sufrimiento. La diferencia fundamental entre eutanasia y sedación paliativa reside en la finalidad y en los medios empleados.⁸

La Iglesia considera inaceptable cualquier administración de medicamentos que cause directamente la muerte, aunque utilice la apariencia de un tratamiento contra el dolor.¹

La intención del profesional no se deduce únicamente del nombre del medicamento. También deben examinarse la dosis, la indicación clínica, la evolución del paciente, la proporcionalidad del tratamiento, el consentimiento y la documentación médica.

La sedación paliativa tampoco equivale a mantener tratamientos desproporcionados. Cuando una intervención médica ya no ofrece una esperanza razonable de beneficio o impone cargas excesivas, puede resultar legítimo retirarla o no iniciarla, sin que esa decisión constituya suicidio o eutanasia.⁸

Aceptar la muerte natural no significa abandonar al enfermo. Aunque se suspendan tratamientos desproporcionados, deben mantenerse los cuidados ordinarios y la atención debida a la persona. Entre esos cuidados figuran el alivio del dolor, la higiene, la compañía, el apoyo psicológico y la asistencia espiritual.

La sedación puede acompañar la decisión de evitar tratamientos agresivos, pero nunca debe utilizarse para encubrir una intención de provocar la muerte.

La sedación paliativa no elimina la obligación de acompañar al paciente. Incluso cuando la persona pierde la capacidad de hablar o responder, continúa necesitando presencia humana, contacto respetuoso y atención afectiva.

La familia debe recibir información adecuada sobre:

• El motivo de la sedación.
• El pronóstico.
• El grado de conciencia esperado.
• La posibilidad de cambios en la respiración.
• La continuidad de los cuidados.
• La ausencia de una intención de causar la muerte.

La asistencia espiritual también corresponde a la familia. Los cuidados paliativos deben integrar la dimensión religiosa y ayudar a afrontar la muerte con fe y esperanza.⁴

La sedación no convierte al paciente en una persona ausente de valor. El enfermo continúa siendo destinatario de cuidados, amor y respeto hasta su muerte natural.

La fe cristiana contempla la muerte como el encuentro definitivo con Dios. Esta perspectiva puede ayudar al enfermo a vivir la última etapa con esperanza, pero no obliga a rechazar los analgésicos o sedantes. La Iglesia no exige soportar un sufrimiento insoportable cuando existen medios proporcionados para aliviarlo.

El alivio del dolor puede favorecer una muerte más serena y proteger al paciente frente al miedo a padecer sufrimientos intolerables. La asistencia espiritual debe acompañar la atención médica, no sustituirla.²

La sedación tampoco proporciona por sí sola una respuesta completa al sufrimiento humano. La enfermedad terminal puede implicar angustia, soledad, conflictos familiares, temor y preguntas sobre el sentido de la vida. La medicina puede tratar muchos síntomas, mientras que el acompañamiento humano y religioso ayuda a afrontar las dimensiones más profundas de la enfermedad.⁴

Cuando el paciente no puede comprender o expresar su voluntad, el equipo médico debe actuar buscando su verdadero bien y respetando sus deseos previamente conocidos. La incapacidad de comunicación no elimina la dignidad de la persona ni autoriza a provocar su muerte.

En el caso de los niños, nunca debe suponerse que la falta de comprensión equivale a ausencia de dolor. Los profesionales tienen el deber de aliviar el sufrimiento infantil tanto como sea posible, procurando que el niño llegue a la muerte natural en paz y experimente la presencia amorosa de la familia y del personal sanitario.¹

La enseñanza católica puede resumirse en los siguientes principios:

• La sedación paliativa no es intrínsecamente ilícita.
• Debe orientarse al alivio del sufrimiento y no a la muerte.
• Ha de utilizarse como último recurso, después de las medidas terapéuticas proporcionadas.
• La dosis debe ser proporcional a la gravedad del síntoma.
• Resulta preferible conservar la lucidez mientras el paciente necesite resolver asuntos espirituales, familiares o morales.
• La sedación profunda exige un motivo clínico grave y, cuando sea posible, consentimiento informado.
• El posible acortamiento de la vida puede tolerarse como efecto indirecto, pero nunca buscarse.
• La administración intencionada de una dosis letal constituye eutanasia y no cuidado paliativo.
• La persona sedada conserva toda su dignidad y merece acompañamiento hasta la muerte natural.

La sedación paliativa puede constituir, por tanto, una respuesta médica y moralmente adecuada ante un sufrimiento terminal grave e imposible de controlar por otros medios. Su legitimidad depende de que proteja al enfermo, respete su libertad, preserve su dignidad y mantenga claramente excluida cualquier intención de matar.